Anamnesi sportive

Numero assegnazione*: (devi richiedere questo numero in segreteria. Tel 0495798603)

Nome e Cognome*

Data di Nascita

Luogo di Nascita

Sport per cui si richiede il certificato*

Società sportiva

Indirizzo di residenza

Numero di telefono

Professione

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Numero documento di identità

Medico di Base

Malattie riguardanti l'Altleta

Nella sua famiglia, c'è qualcuno che è stato colpito da uno o più tra i seguenti problemi di salute?

Malattie di Cuore? SIno

Morte improvvisa? SIno

Ipertensione arteriosa? SIno

Colesterolo, diabete? SIno

Malattie polmonari? SIno

Allergie? SIno

Asma? SIno

Ictus? SIno

Tumori? SIno

Malattie renali? SIno

Malattie del sangue? SIno

Malattie del fegato? SIno

Altre malattie:

Notizie riguardanti l'atleta

In seguito ad una visita medica, le è mai stato riferito/diagnosticato?

Malattie di cuore? SIno

Aritmie? (battiti irregolari)? SIno

Soffio al cuore? SIno

Iperternsione arteriosa? SIno

Durante la sua vita ha mai accusato:

Dolore o costipazione al petto SIno

Svenimenti? SIno

Cardiopalmo o tachicardia? SIno

Accelerazione improvvisa del battito cardiaco? SIno

Durante e dopo lo sforzo fisico ha mai accusato:

Difficoltà respiratoria? SIno

E' mai stato sottoposto ad accertamenti cardiologici? SIno

se si, quali e per quale motivo?:

Ha mai accusato uno o più , tra i seguenti disturbi:

Fratture? SIno

Lussazioni? SIno

Perdite di coscienza? SIno

Strappi muscolari? SIno

Tendiniti/borsiti? SIno

Pubalgia? SIno

Traumi cranici? SIno

Dolori alla schiena? SIno

Distorsioni? SIno

altro:

Malattie dell'Atleta

Morbillo? SIno

Varicella? SIno

Parotite? SIno

Rosolia? SIno

Pertosse? SIno

Febbre reumatica? SIno

Tonsilliti? SIno

Otiti? SIno

Sinusiti? SIno

Polmoniti? SIno

Allergie? SIno

Malattie tiroidee? SIno

Asma? SIno

Asma da sforzo? SIno

Eczema/orticaria? SIno

Emorragie frequenti? SIno

Cefalea? SIno

Convulsioni? SIno

Epilessia? SIno

Malattie intestinali? SIno

Gastrite/ulcera? SIno

Calcoli? SIno

Disturbi urinari? SIno

Acido urico alto? SIno

Diabete? SIno

Colesterolo alto? SIno

Trigliceridi alti? SIno

Epatite virale? SIno

Mononucleosi? SIno

Malattie genetiche? SIno

Malattie reumatologiche? SIno

altre malattie non presenti sopra:

Attualmente assume medicine? SIno

se SI quali ed in quale dosaggio?:

E' mai stato/a sottoposto/a ad interventi chirurgici? SIno

se SI quali ed in quale anno?:

E' mai stato sottoposto/a a trattamenti o cure ortopediche con:

Ginnastica correttiva SIno

Busti SIno

Gessi SIno

altro:

Fa uso di occhiali o lenti a contatto? SIno

se SI, per quale disturbo?

Miopia? SIno

Ipermetropia? SIno

Astigmatismo? SIno

Strabismo? SIno

E' mai stato/a sospeso/a dall'attività sportiva agonistica in seguiro alla visita medico sportiva? SIno
se SI, per quale motivo?:

SOLO SE SESSO FEMMINILE:
Età prima mestruazione:

Soffre di disturbi del ciclo? SIno

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